Plantillas / Primera entrevista

Nota de primera entrevista psicológica

Una nota estructurada para la primera sesión: motivo de consulta, historia, riesgo y factores de protección, impresión inicial y plan de tratamiento.

La nota de primera entrevista es la más larga que vas a escribir para un paciente y la que más vas a releer. Marca la línea base de todo lo que sigue: por qué llegó, qué ha pasado antes, qué riesgos hay y qué te propones hacer.

Es más amplia que una nota de evolución a propósito. Usa los apartados que necesites y deja vacíos los demás antes que rellenarlos. Si además estableciste el encuadre en esta sesión —horario, honorarios, cancelaciones, límites de la confidencialidad—, anótalo en el plan o en el consentimiento del expediente clínico.

La plantilla

Motivos de consultaPor qué llega ahora, con sus palabras, junto con el inicio, la duración y qué lo hizo buscar ayuda en este momento.
Historia relevanteAntecedentes de salud mental, tratamientos previos, factores médicos, antecedentes familiares y contexto de vida. Solo lo que se relaciona con el motivo de consulta.
Factores de riesgo y protecciónExploración de ideación suicida y autolesiones, riesgo hacia terceros, consumo de sustancias, y las fortalezas y redes de apoyo que protegen al paciente.
Impresiones inicialesTu formulación clínica preliminar y, si corresponde, una impresión diagnóstica. Márcala como provisional.
Plan de tratamientoEnfoque propuesto, frecuencia, objetivos iniciales y las medidas que usarás para evaluar el avance.
SeguimientosPendientes administrativos y clínicos después de la entrevista.

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Cuándo usarla

Úsala en la primera o las dos primeras sesiones con un paciente nuevo, o al reabrir un caso después de mucho tiempo. Para las sesiones siguientes cambia a SOAP, DAP o una nota de evolución breve.

Guía por sección, con ejemplo

Motivos de consulta

Por qué llega ahora, con sus palabras, junto con el inicio, la duración y qué lo hizo buscar ayuda en este momento.

Ejemplo La consultante busca ayuda por “preocupación todo el tiempo”, que empeoró en los últimos seis meses tras cambiar de trabajo. Refiere dificultad para concentrarse y para conciliar el sueño. Decidió buscar terapia después de un ataque de pánico en el Metro hace dos semanas.

Historia relevante

Antecedentes de salud mental, tratamientos previos, factores médicos, antecedentes familiares y contexto de vida. Solo lo que se relaciona con el motivo de consulta.

Ejemplo Un proceso previo de psicoterapia (8 sesiones, 2021) por estrés laboral, que describe como útil. Sin hospitalizaciones psiquiátricas. Sin medicación actual. Madre con antecedentes de ansiedad. Vive con su pareja; relación de apoyo.

Factores de riesgo y protección

Exploración de ideación suicida y autolesiones, riesgo hacia terceros, consumo de sustancias, y las fortalezas y redes de apoyo que protegen al paciente.

Ejemplo Niega ideación suicida actual o pasada, autolesiones o ideas de dañar a otros. Alcohol: dos o tres copas por semana; niega otras sustancias. Factores protectores: relación de pareja estable, ejercicio regular, alta motivación para el tratamiento.

Impresiones iniciales

Tu formulación clínica preliminar y, si corresponde, una impresión diagnóstica. Márcala como provisional.

Ejemplo Cuadro compatible con ansiedad generalizada, provisional. Los síntomas parecen mantenerse por la evitación de la incertidumbre en el trabajo y la falta de sueño. Buen insight y disposición al cambio.

Plan de tratamiento

Enfoque propuesto, frecuencia, objetivos iniciales y las medidas que usarás para evaluar el avance.

Ejemplo Sesiones semanales de 50 minutos con enfoque cognitivo-conductual. Objetivos: (1) bajar el GAD-7 de 15 a menos de 10 en ocho sesiones; (2) recuperar al menos siete horas de sueño la mayoría de las noches. Reaplicar GAD-7 cada cuatro sesiones. Revisar el plan en la sesión 6.

Seguimientos

Pendientes administrativos y clínicos después de la entrevista.

Ejemplo Enviar consentimiento informado y aviso de privacidad. Pedir autorización para contactar a la terapeuta anterior si la consultante está de acuerdo. Compartir la guía de higiene del sueño.

El ejemplo es un caso ficticio escrito para ilustrar. No describe a ninguna persona real.

Errores comunes

Escribir la primera entrevista como una biografía. El filtro es la relación con el motivo de consulta.
Saltarte la exploración del riesgo porque “se veía bien”. Documenta que preguntaste y lo que respondió.
Un plan sin objetivos medibles. “Sentirse menos ansiosa” no se puede revisar; “GAD-7 menor a 10” sí.
No dejar por escrito el encuadre que acordaron. Cuando surge una duda sobre cancelaciones u honorarios, es lo primero que vas a buscar.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tarda en escribirse la nota de primera entrevista?

Normalmente entre 20 y 30 minutos. Muchos psicólogos llenan los apartados factuales durante la sesión, con conocimiento del paciente, y escriben la impresión y el plan al terminar.

¿Debo poner un diagnóstico en la primera entrevista?

Si estás capacitado para diagnosticar y tienes información suficiente, una impresión diagnóstica provisional es adecuada. Si no, describe el cuadro y anota que la evaluación continúa.

¿Primera entrevista e historia clínica son lo mismo?

Se usan casi como sinónimos. La historia clínica suele ser más exhaustiva y puede completarse en varias sesiones; la nota de primera entrevista registra lo que se obtuvo en esa sesión y el plan inicial.